بازتوانی شناختی

واحد بازتوانی شناختی، مطب دکتر محمدرضا فیاضی بردبار

 Cognitive Rehabilitation Center

 

بازتوانی شناختی چیست؟

اصطلاح بازتوانی شناختی شامل طیف وسیعی از روش‌های درمانی است که توسط متخصص‌های مختلف توانبخشی جهت ارتقاء سطح عملکردهای شناختی مراجعین خود  به کار گرفته می شود.

دانشمندی به نام کارف در سال ۱۹۹۹، تعریفی کاربردی از توانبخشی شناختی ارائه کرده‌است که در این تعریف توانبخشی شناختی، شامل ارائه فعالیت‌های درمانی معطوف به عملکرد است که هدف آن‌ها، تقویت یا تثبیت مجدد الگوهای رفتاری پیشین و نیز تثبیت الگوهای رفتاری جدید، برای انجام فعالیت یا ارائه مکانیسم‌های شناختی جهت جبران عملکردهای آسیب دیده سیستم عصبی می‌باشد.

در توانبخشی شناختی با دو رویکرد عمده مواجهیم، رویکرد جبران یا سازش و دیگری رویکرد درمان شناختی. باید توجه داشت که در عمل هیچگاه جداسازی این دو رویکرد اتفاق نمی‌افتد و هم‌پوشانی این‌دو در درمان اجتناب ناپذیر است. رویکرد اول، رویکرد جبران یا تطبیق است. در این رویکرد هدف آن است تا با ایجاد تغییراتی در محیط، عادات و روش انجام کارها و نیز راهکارهای اجرایی، محدودیت‌های فرد کنار گذاشته شوند.

همچنین امروزه به‌طور وسیع از روش‌های بازتوانی شناختی برای ارتقاء سلامت، استعدادیابی و افزایش عملکرد دانش آموزان، ورزشکاران، مدیران و .. در حیطه‌ها و در سنین مختلف استفاده می‌شود.

روش‌های بازتوانی شناختی کمک می کننند تا با کمک ابزارهای کامپیوتری با نقاط ضعف و قوت مغز فرد به‌طور جامع آشنا شد و به تقویت کارکرد مغز پرداخت. در واقع مغز در این روش‌ها کاملاً نقش فعال را دارد و به سمت خود تنظیمی هدایت می‌شود.

یکی از کارکردهای بازتوانی شناختی، تقویت عملکرد مغز آسیب دیده بعد از تروما است. کارکرد دیگر بازتوانی شناختی تقویت عملکرد مغز بعد از جراحی مغز برای تومور مغزی است. بازتوانی شناختی همچنین در بیمارانی که مبتلا به دمانس آلزایمر و یا سایر انواع دمانس شده اند و یا احتمنال دارد بشوند نیز کمک میکند تا این مشکل به تاخیر بیافتد.

 

چند مدل بازتوانی شناختی داریم؟

  1. بازتوانی شناختی کلاسیک
  2. بازتوانی شناختی کامپیوتری (CRT)

بازتوانی شناختی کلاسیک

آموزش‌هایی برای جبران ضعف‌های شناختی دارد: به‌طور مثال؛ قرار دادن فهرستی از لیست وسایل که فرد باید پیش از خروج از خانه به همراه خود بردارد. این موارد را روی کاغذ می‌نویسند و بر روی درب ورودی منزل قرار می‌دهند. در شکل‌های پیچیده‌تر؛ بازتوانی شناختی کلاسیک؛ یک سری تمرینات شناختی قلم و کاغذی هم دارد که در منزل یا کلنیک، به شخص مددجو ارائه و با او تمرین می‌شود. نتایج پژوهش‌های معتبر علمی نشان داده‌است که اثرات یک دوره درمانی سه جلسه‌ای در هفته؛ اگر شش هفته پیاپی ادامه پیدا کند، می‌تواند در طول زندگی بیمار؛ محسوس و قابل سنجش باشد. در هر سنی می‌توان از این دانش برای ارتقاء وضعیت شناختی شخص بهره برد؛ اگر چه توانایی انعطاف‌پذیری عصبی در کودکان نسبت به بزرگسالان هم بیشتر می‌باشد و همین‌طور سریع تر خود را در فرایندهای رفتاری نشان می‌دهد اما قابلیت تغییرپذیری مغز تا پایان عمر باقی می‌ماند.

بازتوانی شناختی کامپیوتری

فرایندی پرورشی است که طی آن فرد با انجام مکرر تمرینات شناختی، مهارت‌های اساسی شناختی خود را که مبنای بسیاری از فعالیت‌های روزانه چون یادگیری و … است، پرورش داده و تقویت می‌کند. این تمرینات را رایانه به سرعت و با دقت ارائه می‌کند. نحوه ارائه این تمرینات به گونه‌ای است که مهارت‌های شناختی فرد به چالش کشیده شده و در اثر موفقیت‌های پی در پی در طی این چالش‌ها؛ مهارت‌های شناختی ارتقاء پیدا می‌کند. در فرایند پرورش شناختی کامپیوتری؛ با استفاده از آزمون‌های شناختی و تحصیلی، مشاهدات بالینی، عملکردهای روزانه و گزارش‌های والدین و …، مهارت‌های شناختی که نیاز به پرورش دارند شناخته شده و برای پرورش هدفگذاری می‌شوند.

 

چه افرادی از بازتوانی شناختی سود می برند؟

در افرادی که دچار آسیب شناختی می شوند مانند بیش فعالی (ADHD)، اختلالات حافظه مانند آلزایمر، اختلال یادگیری، اوتیسم، فلج مغزی(CP)، برخی از سرطانها، اختلال اضطراب پس از سانحه، افسردگی، اضطراب، اختلال خلقی (دوقطبی) و اختلالات سایکوتیک (اسکیزوفرنی).

همچنین بازتوانی شناختی باعث بهبود شناختی در همه افراد سالم می شود که به عملکرد شناختی و حافظه بهتری نیاز دارند اعم از کودکیان، نوجوانان و بزرگسالان. 

 

چرا باید از کامپیوتر در بازتوانی شناختی استفاده کرد؟

وقتی ما می خواهیم یک شاخص شناختی را ارزیابی و تقویت نماییم باید از ابزاری استفاده نمایید که بتواند تا حدی با آن عملکرد در مغز پایایی نماید که در این مورد کامپیوتر و تجهیزات وابسته به آن می توانند یکی از بهترین گزینه ها باشند.

به طور مثال در مورد اندازه گیری و بهبود شاخص های شناختی مانند توجه یا سرعت عملکرد معیار ما میلی ثانیه می باشد که این مثاله یکی از ساده ترین آیتم هایی می باشد که اهمیت استفاده از کامپیوتر را در بازتوانی شناختی مشخص می نماید. علاوه بر اهمیت سرعت و دقت در اندازه گیری آن، نکته قابل تامل دیگر در بازتوانی شناختی مرحله به مرحله پیشرفت تمرینات به صورت دقیق می باشد. تمرین های بازتوانی شناختی باید از سطح توانایی های فرد شروع شوند و به مرور پیشرفت نمایند. این پیشرفت باید کاملا حساب شده و دقیق باشد مانند تمرین های حافظه و تمرین های بهبود سطح تحمل کاری که توالی دقیق در آنها بسیار مهم می باشد.

 

اجزای شناخت در بازتوانی شناختی چیست؟

بعضی از اجزای شناخت که در بازتوانی شناختی مورد توجه قرار می گیرند و ارزیابی و درمان می شوند عبارتند از 

- درک ( Perception )

- توجه ( Attention )

- حافظه ( Memory )

- زبان ( Language )

- تفکر (Thinking )

 

 

ما در بازتوانی شناختی چه می کنیم؟

در بازتوانی شناختی ابتدا باید طبق موارد بالا حیطه اختلال مشخص شود که این فرآیند با انجام مصاحبه بالینی و تست ها و آزمون های مختلف انجام می پذیرد که واقعا یکی از حساس ترین نکات در بازتوانی شناختی می باشد .مثلا مشخص می شود که آیا این کودک یا بزرگسال بیش فعال (ADHD) در حیطه حافظه دچار بیشترین اختلال شده؟ یا در حیطه توجه؟ و یا در حیطه تفکر؟  بعد از مشخص شدن حیطه حال به جزئیات بیشتر پرداخته می شود که مثلا فردی که در حیطه توجه دچار آسیب شده در چه نوع توجه دچار اختلال شده است؟ مثلا توجه انتخابی ، توجه ممتد و یا سایر موارد توجه که بعد از مشخص شدن این موارد حال مداخله با توجه به سطح و نوع مشکل شروع می شود. 

 

درواقع مراحل بازتوانی شناختی به این صورت خواهند بود:

1- مصاحبه بالینی که همیشه ارزیابی های بالینی پایه و اساس مشخص نمودن شروع یک فرآیند می باشد

2- انجام آزمون های تخصصی جهت مشخص نمودن حیطه ای که باید درمان و یا تقویت صورت گیرد 

آزمون های شناختی باید کاملا تخصصی باشند. یعنی وقتی می گوییم می خواهیم توجه را اندازه گیری نماییم، آزمونی که استفاده می نماییم فقط باید توجه را بسنجد و هیچ حیطه دیگری در آن دخیل نباشد، چون نمی توان در این مسئله تمایز قائل شد که آیا ضعف در آزمون توجه در اثر مشکل حافظه بوده است یا مشکل حرکتی یا هر مشکل همراه دیگر.

3- تفسیر و بررسی آزمون های انجام شده. چرا که این آزمون ها بر اساس سالها مطالعه در حیطه های شناختی طراحی شده اند و تفسیر آنها نیز نیازمند دانش کاملا تخصصی در این زمینه می باشد.

4- انجام برنامه بازتوانی شناختی کاملا تخصصی در زمینه ارزیابی شده.

5- انجام آزمون های میان دوره ای در حین برنامه بازتوانی شناختی جهت بررسی این مورد که آیا مسیر و برنامه درمانی ما صحیح می باشد یا خیر.

 

چه آزمونهایی در واحد بازتوانی شناختی انجام می شود؟

IVA2، آزمون بررسي يكپارچه عملكرد ديداري- شنيداري

يك آزمون پيوسته ديداري شنيداري 20 دقيقه اي بصورت کامپیوتری است. دو عامل اصلي يعني كنترل پاسخ و توجه را مورد ارزيابي قرار مي دهد. دو محرک بصورت دیداری و شنیداری به آزمودنی ارائه میشود. آزمودنی میبایست چنانچه عدد یک را ببیند یا بشنود دکمه موس کامپیوتر را فشار دهد و برای محرک عدد 2 عکس العملی نشان ندهد. سن کاربری این نرم افزار بالای شش سال می باشد.

 

  

 

استروپ (Stroop Test) ( کامپیوتری- قلم وکاغذ)


این آزمون روش نوروسایكولوژیك رایجی برای ارزیابی توجه انتخابي و بازداری ميباشد. در این آزمون، آزمودنی باید رنگ واژه­هایی را كه با رنگ های مختلف نوشته شده است بدون توجه به معنای آنها بیان کند. دو کاندیشن در تست استروپ وجود دارد: همخوان و غیر همخوان. در کاندیشن همخوان، رنگ کلمه با نام کلمه هماهنگ است ( مثلا کلمه قرمز با رنگ قرمز نوشته شده است). در کاندیشن ناهمخوان، رنگ کلمه با معنا آن هماهنگ نیست ( مثلا کلمه قرمز با رنگ آبی نوشته شده است). مقادیر افزایش یافته زمان و کاهش صحت هنگامیکه نام رنگ در کاندیشن ناهمخوان در مقایسه با همخوان خوانده میشود به اثر استروپ بر میگردد.  این آزمون برای سنجش عملكرد لوب فرونتال نیز مورد استفاده قرار میگیرد.

 

 

آزمون  کامپیوتری دسته بندی كارت ویسكانسین    (WCST) Wisconsin Card Sorting Test



تست دسته بندی ویسکانسین تست نوروسایکولوژی است. تعدادی کارت به آزمودنی نشان داده میشود. آزمودنی میبایست کارتها را بر اساس شکل ، رنگ، یا تعداد دسته بندی کند. این تست برای افراد بالای شش سال بکار میرود و حدود 20 دقیقه طول میشکد. در بیماران با صدمات مغزی، اختلالات ذهنی مثل اسکیزوفرنی بکار میرود. برای اندازه گیری بدکارکردی لوب فرونتال و برای عملکردهای لوب فرونتال، انعطاف پذیری کاربرد دارد.

 

آزمون حافظه کاري وکسلر

یکی از معمولترین روش ها براي ارزیابی حافظه کاري سنجش فراخناي (ظرفیت)، خرده مقیاس فراخناي ارقام مقیاس حافظه وکسلر است. از دو قسمت تشکیل شده است: فراخناي ارقام روبه جلو و فراخناي ارقام معکوس. در ارقام رو به جلو یک سري اعداد ارائه میگردد و آزمودنی باید به همان ترتیب ارائه شده اعداد را تکرار نماید. در بخش ارقام معکوس یک سري اعداد ارائه میگردد و لازم است تا آزمودنی اعداد را بر عکس ترتیب ارائه شده تکرار کند.

 

N-BACK

برای تست حافظه کاری، روش‌های مختلفی وجود دارد که یکی از آن‌ها n-back  است. در روش n-back هر بار یک شرایطی (مثلاً یک عکس یا یک خانه‌ی روشن از یک جدول یا یک صدای خاص) به شما نمایش داده می‌شود و از شما خواسته می‌شود که اگر این شرایط برابر با شرایط مربوط به مرحله قبل بود روی یک دکمه کلیک کنید. در این حالت اسم این تست می‌شود 1-backو یا در مراحل بالاتر، اگر شرایط با شرایط دو مرحله قبل یا سه مرحله قبل... برابر بود اعلام کنید. (از 3-back به بعد آزمون سخت می‌شود).

حافظه فعال، Working Memory ، کارکرد شناختی می‌باشد که مسؤول حفظ اطلاعات آنی، دستکاری و استفاده از آن در تفکر است. روشی است که شما چیزهایی که با آن‌ها روبه‌رو می‌شوید را به بخش‌هایی از مغزتان که می‌تواند اقدام کند محول می‌کنید. به این ترتیب، حافظه فعال، برای متمرکز ماندن بر روی یک کار، جلوگیری از حواس‌پرتی، و به‌روز نگه داشتن شما و آگاه کردن شما در مورد آنچه که در اطراف شما می‌گذرد ضروری است.

 

سیستم عملکرد اجرایی دلیس- کاپلان ( D-KEFS )

 

 

 تست نوروسایکولوژی است که برای اندازه گیری عملکردهای اجرایی کلامی و غیر کلامی برای کودک و بزرگسال سن 8 تا 89 سال بکار میرود. این مجموعه تست قلم و کاغذی شامل 9 تست مستقل میباشد. بنابراین اندازه یا نمره ترکیبی برای انجام آزمایش وجود ندارد. کارکاردهای اجرایی شناختی شامل انعطاف پذیری ذهنی، بازداری، حل مسئله، برنامه ریزی، کنترل تکانه، شکل دهی مفهوم، تفکر انتزاعی و خلاقیت میباشد. مجموعه تست DKEFS شامل آزمون های ردیابی، سیالی کلامی، سیالی طرح، تداخل رنگ-کلمه، دسته بندی، بیست سوالی، بافت کلمه، برج، ضرب المثل میباشد.

  

 

ارزیابی حافظه

جهت ارزیابی انواع حافظه ، حافظه کوتاه مدت و بلندمدت،  شنیداری و دیداری

مجموعه کامل حافظه وکسلر

تست  AVLT (شنیداری) و CVLT (دیداری)

 

 

 

مجموعه آزمونهای ارزیابی عصب روانشناختی CANTAB

 

 

 

 

 

 

 

 

           

 

 

 

 

 

 

بخش توانبخشی شناختی


 این نرم افزار به آزمودنی برای بهبود توجه، حافظه، سرعت پردازش ذهنی ، مهار پاسخ، طبقه بندی دیداری- فضایی، ادراک دیداری،  کمک میکند. سیستم بازتوانی شناختی کاپتان لاگ برای سن 6 تا 96 سال مورد استفاده قرار میگیرد.